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O Transtorno Bipolar Afetivo na adolescência: aspectos psicodinâmicos






INTRODUÇAO

Todos nós, em nosso dia a dia, sentimos alegria, tristeza, medo, desânimo, apatia, desinteresse, enfim, em diversos momentos de nossa vida, com maior ou menor intensidade, experimentamos uma grande variedade de sentimentos. De modo geral, é normal a pessoa ficar alegre com uma vaga de emprego, com uma conquista amorosa, nascimento de um filho etc. Assim como se espera, também, que a pessoa experimente tristeza e sofrimento após um rompimento amoroso, com doença ou morte de pessoa querida, com a perda do emprego, dificuldades financeiras etc. Em suma, em situaçoes cotidianas, o estado de humor ou de ânimo varia de acordo com os acontecimentos da vida e as peculiaridades afetivas de cada um.

Estes casos, portanto, sao de reaçoes aos estímulos externos adequados e compatíveis com as "demandas emocionais" recebidas. Mas o que dizer dos casos em que nao observamos tal equilíbrio entre as forças envolvidas?

O Transtorno Afetivo Bipolar (TAB), também conhecido como Transtorno Bipolar do Humor (TBH) ou, como era conhecido, Psicose Maníaco-Depressiva (PMD), é uma doença relacionada com o humor ou o afeto. O TAB se caracteriza por alteraçoes do humor, com episódios depressivos e maníacos alternados ao longo da vida.

É uma doença crônica, de distribuiçao universal, que acomete cerca de 1,5% das pessoas em todo o mundo. A importância do diagnóstico precoce e de tratamento adequado justificase por sua gravidade, e pode levar à perda de emprego, inadimplência financeira, complicaçoes legais, comportamento sexual de alto risco, além, é claro, da alarmante taxa de suicídio, na faixa de 15%. Outros problemas associados incluem queda do rendimento escolar, repetência, fracasso profissional, divórcio ou comportamento antissocial episódico.

No DSM IV sao classificados dois tipos de TBH. O Tipo I, em que a prevalência dos episódios de alteraçao do humor sao do tipo mania, e o Tipo II, ao contrário, ou seja, a maioria dos episódios sao depressivos. Pelo DSM IV, a característica essencial do Transtorno Bipolar I é um curso clínico caracterizado pela ocorrência de um ou mais Episódios Maníacos ou Episódios Mistos. Com frequência, os indivíduos também tiveram um ou mais Episódios Depressivos Maiores. Por outro lado, a característica essencial do Transtorno Bipolar II é um curso clínico marcado pela ocorrência de um ou mais Episódios Depressivos Maiores, acompanhados por pelo menos um Episódio Hipomaníaco.

Os sinais e sintomas que constituem o quadro clínico depressivo sao bastante complexos. Geralmente o paciente apresenta humor depressivo, alteraçoes de apetite e do sono, dificuldades de concentraçao e pensamentos de cunho negativo, incapacidade de sentir alegria ou prazer, reduçao da energia, agitaçao psicomotora ou, ao contrário, lentificaçao, podendo ocorrer ideaçao suicida e/ou sintomas psicóticos. Assim como a depressao, a euforia ou mania também se caracterizada por alteraçoes no humor, na cogniçao, na psicomotricidade e nas funçoes vegetativas, porém com características opostas àquelas alteraçoes observadas na depressao, ou seja, o paciente apresenta elevaçao do humor, aceleraçao da psicomotricidade, aumento de energia e ideias de grandeza, as quais podem ser até delirantes.

As manifestaçoes clínicas da mania variam de acordo com a intensidade e o predomínio dos sintomas afetivos, das alteraçoes psicomotoras e da presença de sintomas psicóticos. Em sua forma clássica, a mania se caracteriza por humor exageradamente expansivo (elaçao), aceleraçao no ritmo do pensamento, agitaçao psicomotora e pensamentos delirantes de grandiosidade. Dependendo da gravidade do Episódio Maníaco, as ideias delirantes podem confundir o quadro com um surto esquizofrênico.

Sobre a etiologia da doença, os achados ainda sao inconclusivos, uma vez que os pesquisadores nao sabem exatamente o que causa o transtorno bipolar. É provável que nao exista um fator único, mas sim uma combinaçao de fatores que propicia o desenvolvimento da bipolaridade. A genética certamente tem infl uência, podendo aumentar a probabilidade de alguém desenvolver a doença, mas nao se pode determinar com segurança quem irá desenvolver o quadro, baseando-se na genética (por exemplo, um gêmeo pode desenvolver a doença e o outro, nao). Estatísticas mostram que filhos de pacientes bipolares têm um risco maior de desenvolver o quadro. A hipótese mais bem aceita na comunidade científica é a que defende o ponto de vista de que existe uma vulnerabilidade determinada geneticamente e que fatores ambientais e psicossociais funcionariam como gatilhos a disparar sua manifestaçao.


O TRANSTORNO BIPOLAR AFETIVO NA ADOLESCENCIA

A adolescência é o período da vida em que os indivíduos estao sob maior estresse, mais inseguros e indefinidos, violentamente bombardeados pelos hormônios, além de ser também nesta fase que se expoem mais a comportamentos de risco, que a sexualidade explode e as drogas ilícitas os seduzem de forma contundente. É neste período, portanto, que fatores ambientais, constitucionais e genéticos interagem mais fortemente, favorecendo a eclosao do transtorno bipolar.

Alguns Sintomas do TAB na Adolescência

  • Elevada ansiedade ou preocupaçao excessiva.
  • Dificuldade para levantar-se pela manha.
  • Hiperatividade e excitabilidade à tarde.
  • Sono agitado ou dificuldade para conciliar o sono.
  • Terror noturno ou despertar recorrente no meio da noite.
  • Dificuldade de concentraçao na escola.
  • Dificuldade em organizar tarefas.
  • Reclamaçoes frequentes sobre sentir-se aborrecido.
  • Facilidade de distraçao com estímulos externos.
  • Períodos de fala excessiva e muito rápida.
  • Mudanças de humor bruscas e rápidas.
  • Estados de humor irritável; alegres ou tolos.
  • Acessos de raiva ou fúria explosivos e prolongados.
  • Exacerbaçao da libido.


  • No diagnóstico de TBH na infância e adolescência, um importante aspecto a ser levado em conta é a alta prevalência de comorbidades. Altas taxas de comorbidade com transtorno de déficit de atençao/hiperatividade (TDAH) (mais de 75%) sao encontradas em amostras clínicas de crianças e adolescentes com TBH, ealtas taxas (10% a 15%) de TBH também sao achadas em muitas amostras clínicas de crianças com TDAH (Pavuluri et al., 2002). Além destas, comorbidades com outros transtornos, como os do comportamento disruptivo e ansiedade, anorexia nervosa, bulimia, transtorno de pânico, fobia social e transtornos relacionados com substâncias também sao evidenciadas em jovens pacientes bipolares (Tramontina et al., 2003).


    TRATAMENTO

    Até 15 anos atrás, ainda se discutia sobre a possibilidade de ocorrência ou nao de transtorno afetivo bipolar (TAB) em crianças. Hoje, a ocorrência do transtorno já foi constatada e as atençoes estao voltadas para a investigaçao das apresentaçoes clínicas de TAB com início na infância e na adolescência, desenvolvimento de instrumentos para auxiliar no diagnóstico precoce e investigaçoes de melhores formas de tratamentos.

    O tratamento alia a prescriçao medicamentosa à psicoterapia individual, terapia familiar e mudanças no estilo de vida.

    Importantes recomendaçoes

  • Acompanhamento médico e psicoterápico.
  • Uso da medicaçao prescrita conforme recomendaçao médica.
  • Especial atençao à observância do uso da medicaçao conforme prescrito, pois é muito comum o paciente de bipolar interromper a terapia medicamentosa. A interrupçao no uso do medicamento recomendado desencadeia, em geral, novos episódios da conduta característica a essa condiçao: estados de depressao mais intensa e maior exaltaçao na euforia.
  • Restriçao ao uso de álcool, drogas e cafeína.
  • Vida saudável com horas de sono sufi cientes e em horário regular, alimentaçao equilibrada e atividade física adequada.



  • CONCLUSOES

    Vemos, no cenário atual, um avanço no tratamento de crianças e de adolescentes portadores de TBA, uma vez que a constataçao de sua manifestaçao antecipa o tratamento, melhorando o prognóstico. Há, no entanto, uma contra-partida: uma quantidade enorme de diagnósticos precipitados, com prescriçoes inadequadas.

    De modo geral, a adolescência caracteriza-se por um período em que as dificuldades de diagnóstico de transtornos mentais estao particularmente presentes, seja pela ocorrência de sintomas típicos dos transtornos emocionais nessa fase da vida, seja pelos equívocos induzidos pela peculiaridade desta fase do desenvolvimento com seu repertório emocional exuberante. Outro complicador é a presença de comorbidades, como já foi dito. Entao, cabe aos profissionais envolvidos firmar diagnóstico diferencial, com especial atençao a sinais de humor cíclico, além de realizar uma análise acurada do histórico familiar.

    No que diz respeito à família, a dificuldade de lidar com o transtorno relaciona-se, por um lado, ao grande desconhecimento sobre os transtornos mentais de forma geral, e, finalmente, mas nao menos importante, a uma enorme resistência em aceitar sua presença no seio familiar: admitir que uma criança ou adolescente deprime, fica ansioso ou tem vontade de morrer, muitas vezes é inconcebível para a família.

    Decorre daí que, no curso da doença, as relaçoes familiares tornam-se cada vez mais conflituosas, com brigas frequentes, gritos, xingamentos, perda de limites por parte do adolescente, muitas vezes tornando o núcleo familiar um ambiente até mesmo violento. O rendimento escolar cai vertiginosamente e a angústia toma conta de toda a família. Além disto, resultam deste cenário separaçoes conjugais, já que acabam por ser deflagrados com a doença do adolescente novos núcleos familiares patológicos.

    Entao, embora os estudos e pesquisas sobre TBA contenham pendências e dados inconclusivos, todos concordam com a importância da detecçao precoce e tratamento adequado para um melhor prognóstico da doença. Neste cenário, as estratégias terapêuticas adequadas e necessárias e a família como coator na dinâmica da doença constituem pilares fundamentais para a promoçao de uma melhora na qualidade de vida dos envolvidos.


    REFERENCIAS

    1. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM IV). 4th ed. Washington: APA; 1994.

    2. Biederman J, Klein RG, Pine DS, Klein DF. Resolved: mania is mistaken for ADHD in prepubertal children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1998; 37(10):1091-9.

    3. Geller B, Williams M, Zimerman B, Frazier J, Beringer L, Warner KL. Prepubertal and early adolescent bipolarity differentiate from ADHD by manic symptoms, grandiose delusions, ultra-rapid or ultradian cycling. J Affect Disord. 1998;51(2):81-91.

    4. Pavuluri, M.N.; Naylor, M.W.; Janicak, P.G. et al. Recognition and Treatment of Pediatric Bipolar Disorder. Contemporary Psychiatry 1:1-10,2002.

    5. Tramontina S, Schimitz M, Polanczyk G et al. Juvenile Bipolar Disorder in Brasil: Clinical and Treatment Findings. Biological Psychiatry 53:1043-1049, 2003.

    6. Ballone GJ. Transtorno Afetivo Bipolar, in. PsiqWeb, internet, disponível em www.psiqweb.med.br, 2005.

    7. Moreno DH, Andrade LH. The lifetime prevalence, health services utilization and risk of suicide of bipolar spectrum subjects, including subthreshold categories in the Sao Paulo ECA study. J Affect Disord. 2005;87:231-41.

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